2月6日,南航CZ3416航班在昆明至广州的巡航过程中,机舱氧气面罩因机械故障意外脱落,氧气面罩大部分被使用。机组随后判断“实际上没有影响飞行安全的故障”,控制飞机下降到8900米继续飞往广州。
3月2日,记者从权威渠道获悉,该事件未造成人员伤亡,但机组因“处理不当”受到了严厉处理:民航监管部门认为机组已降至安全高度或果断返航待命,造成了极大的安全隐患。此外,此事暴露了南航安全管理链条的薄弱。
公开资料显示,南航CZ3416航班由编号为B-1090的空客A321飞机执飞,机龄3.6年,满载195人。2月6日CZ3416航班原定14: 55从昆明长水机场起飞,但延误至15: 42起飞,实际飞行90分钟后于17: 12安全降落广州白云机场。民航领域专业APP的飞行轨迹显示,当日16时左右,该航班飞行平面从9500米微降至8900米,飞行速度也有所放缓。
记者获悉,CZ3416航班当日正常起飞后,按照飞行程序爬升至9500米高度,进入巡航状态,飞往广州,但随后出现机械故障,航班客舱乘客氧气面罩全部脱落。机组人员立即做出反应,按照南航内部安全要求进入应急状态:迅速摘下日常生活中使用的防疫口罩,拉下掉落的氧气面罩吸氧,并通过机舱广播发出“拉下面罩,系好安全带”的应急口令,指导乘客使用氧气面罩,一时让机舱乘客十分紧张。
据了解,客舱乘客氧气面罩意外脱落后,飞行机组立即对其进行检查,发现飞机客舱高度稳定,压差正常,飞机没有出现异常升降现象。经初步判断,机舱乘客氧气面罩脱落的原因是飞机氧气系统工作异常,属于机械故障,实际上不存在影响飞行安全的故障。基于上述情况,机组决定下降到8900米,继续飞往广州。17时12分,航班正常降落广州。
根据公开的飞行轨迹数据,CZ3416航班在机舱氧气面罩脱落后,继续在3000多米的高空飞行了50多分钟。一位专业人士分析,虽然南航空勤人员立即判断是机械故障导致机舱内氧气面罩脱落,而非其他紧急情况,但在空勤人员已经发出使用面罩的口令,大部分乘客已经使用氧气面罩的情况下,“空勤人员选择在8900米高空继续飞行,需要供氧50分钟,是空勤人员的错误决定”。
民航领域资深专家陈建国告诉记者,氧气面罩拉下12分钟或22分钟后,氧气就没了。“因为氧气来自制氧机,一旦拉下来,马上就会被激活,化学反应就开始了。反应后,制氧机就不能再用了。”陈建国说,这将导致后续航班没有应急氧气可用。“如果再有紧急泄压,乘客会因为空气缺氧而失去意识。”
据记者了解,事后剧组受到了不同程序的处罚。记者从权威渠道获得的材料显示,民航中南管理局通报称,事故发生后,机组观察到客舱高度正常可控,运控部门未能提供有效的安全建议,最终做出错误决定。
民航中南管理局表示,经初步调查分析,该事件暴露出以下问题:一是飞行机组未在第一时间做出正确决策,安全意识淡薄,胜任能力和决策能力不足,缺乏敬畏意识、底线意识、责任意识和担当意识。二是CRM的有效性没有得到有效发挥,机组成员未能合作解决问题,驾驶舱梯度管理不当。三是运管部门未能及时协调可用资源提供有效地面支持,协同办理过程中存在短板,信息沟通不畅,效率不够。四是公司安全组织管理和制度建设有待加强,公司安全管理链条脆弱,风险防控机制不完善,手册流程可操作性和指导性不足,培训制度针对性和有效性不足。